祁阳建立门诊统筹监管模型守护医保基金安全

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“我是医保局工作人员，你院职工申某超量购药，请配合核查。”祁阳医保局通过大数据实时预警，发现医生申某超量购药，工作人员迅速前往核查。经核查，申某涉嫌利用享受职工门诊统筹待遇转卖药品。

今年，祁阳作为省医保基金基层监管试点建设市带县，根据永州市医保局统一安排，打造医保基金大数据监管平台，针对基金使用量多面广监管难等现实情况，快速建成了职工门诊统筹监管模型，及时发现问题、堵住风险漏洞，有效维护门诊统筹基金安全。

“我们通过实地调研、专家指导、座谈研讨、现场测试等方式，收集整理了16000余项指标和预警规则，建成违规收费、过度医疗、‘三假’、政策执行、药店监测等五大智能监测专区，实现了对职工门诊统筹疑点数据实时预警。目前，该监管模型被国家医保局列为医保反欺诈大数据应用监管试点项目。”祁阳医保局党组书记、局长谢波介绍，职工门诊统筹基金使用得到进一步规范，疑似违规问题逐步下降，监管效果十分明显。

截至7月底，祁阳共发生职工门诊统筹业务71821人次、1537.84万元。自5月26日，职工门诊共济大数据监管模型启用以来，实时核查医保数据6.24万余条，预警问题2436条、金额50.97万元;核实违规数据2041条，金额28万元，预警问题准确率83.7%。目前，已整改问题2038个，立案处理医疗机构2家，追回基金28万元，处罚金18.7万元，有力地规范了职工门诊诊疗行为。(杨鑫 刘亮)

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